Commander par Téléphone
: 04 92 18 90 50
OU
BON DE COMMANDE À IMPRIMER ET À ENVOYER par FAX, COURRIER POSTAL
ou MAIL:
(Vous pouvez aussi
le recopier) FAX
:04 92 94 87 56 ou étranger : 0033 492 94 87 56
NOM ET PRENOM :___________________________________________________
ADRESSE :_________________________________________________________
VILLE :__________________________________CODE POSTAL :______________
TEL :____________________EMAIL:____________________________________
REFERENCE(S) DE(S) L'ARTICLE(S) CHOISI(S) :_____________________________
PRIX DE(S) ARTICLE(S) TOTAL:_________________________________________€
TRANSPORT : Cochez ci-dessous votre option
PRIX TOTAL : ARTICLE + FRAIS DE PORT : ________________________________€
MODE DE RÉGLEMENT:
CHÈQUE MANDAT EXPRESS CB
FRANCE
MANDAT EXPRESS : N° DU CODE :_______________
COORDONNÉE
POUR VIREMENT BANCAIRE :
Banque CREDIT AGRICOLE
Adresse de la Banque LORGUES -VAR-83510-FRANCE
Swift Code AGRIFRPP891 Code Banque : 19106 Code Guichet : 00021 CLE : 01
Nom : ETS NETPERLES Numéro de compte: 43602661106
Iban: FR76 1910 6000 2143 6026 6110 601
COORDONNÉES
DE VOTRE CARTE BANCAIRE :
NOM ET PRENOM DU TITULAIRE DE LA CARTE :_____________________________
TYPE DE CARTE :____________________________________________________
N° CARTE :_________________________________________________________
DATE DE VALIDITÉ : __________________________________________________
CRYPTOGRAMME : (3 dernier chiffres au dos
zone signature):____________________
Vous recevrez un justificatif de votre paiement dans votre Email :____________________
COMMENTAIRES À AJOUTER POUR LE LIVREUR TNT OU CHRONOPOST:
Dater et signer